内科 後期臨床研修プログラム

循環器科

循環器科では循環器疾患全般の入院患者主治医となり診療を行います。検査、診断及び治療を指導医の指導のもと行い、診断、治療を進めていくのに必要な手技や知識を習得します。

  1. 虚血性心疾患では心電図、血液検査、ホルター心電図、心臓超音波検査、負荷心電図、心筋シンチグラフィー、負荷心筋シンチグラフィー(運動、薬物)等にて評価を行い必要な症例には冠動脈造影を施行。適応のある症例には経皮的冠動脈形成術を施行します。また外科的治療が適応の症例には関連心臓血管外科と連携して治療を行います。
  2. 心不全症例は各種検査にて評価を行い薬物治療を実施、治療効果を再評価していきます。
  3. 不整脈症例は心電図、ホルター心電図、心臓超音波検査等にて評価を行い薬物治療を行います。また適応のある症例にはペースメーカー植え込みを施行します。
  4. 解離性大動脈瘤などの大血管の疾患はCTや超音波検査等にて評価を行い治療方針を決定。内科的治療適応症例には薬物治療を中心に行い、外科的治療が適応の症例には関連心臓血管外科と連携して治療を行います。

以上循環器疾患全般を経験、学習し循環器科学を習得する事を目的とします。

研修指導責任者:髙橋 保裕

消化器内科

消化器内科では、新しい内科専門医制度での内科専門研修プログラムに則り、内科およびサブスペシャルティ(消化器内科)の後期研修を修了し、各専門医を取得することを目標に研修を行います。
当院消化器内科は、東京大学消化器内科の研修関連施設であり、学年に応じて、内科疾患全般および消化器内科疾患のバランスをとりながら研修を進めます。
消化器内科疾患については、肝臓・胆膵・消化管の各専門領域における指導医、上級医による指導体制のもと、入院・外来診療、検査・処置・治療を行います。

内科・消化器内科専門医としてのコア・コンピテンシーの習得

「コンピテンシー」とは観察可能な能力で、知識・技能・態度が複合された能力です。その中で、共通・中核となる、コア・コンピテンシーは倫理観・社会性です。消化器内科では、指導医、上級医とともに下記①~⑩について積極的に研鑽する機会を与え、内科・消化器内科専門医として、高い倫理観と社会性を習得することを目標とします。

  1. ① 患者とのコミュニケーション能力
  2. ② 患者中心の医療の実践
  3. ③ 患者から学ぶ姿勢
  4. ④ 自己省察の姿勢
  5. ⑤ 医の倫理への配慮
  6. ⑥ 医療安全への配慮
  7. ⑦ 公益に資する医師としての責務に対する自律性(プロフェッショナリズム)
  8. ⑧ 地域医療保健活動への参画
  9. ⑨ 他職種を含めた医療関係者とのコミュニケーション能力
  10. ⑩ 後輩医師への指導

消化器内科領域の具体的な研修目標

研修指導責任者:手島 一陽

腎臓内科

行動目標

初期臨床研修(2年間)終了後、3~4年間、専門各科のプログラムに従って、専門医取得を目的にストレート方式を採用しています。前期研修で培った知識・技術の上に、より高度な技術、そして合併症をも含めた病人全体に目を向けた医療の出来る医師の育成を目指しています。

経験目標

腎臓内科は、急性・慢性腎炎、ネフローゼ症候群、急性・慢性腎不全、二次性腎障害、高血圧症等の外来・入院治療を行っています。

  1. 腎炎、ネフローゼ症候群では腎生検を行い治療方針を決定します。
  2. 急性腎不全は入院して戴き、薬物治療等に対して反応が無ければ、一時的な血液透析を行います。慢性腎不全は外来治療が主になります。慢性血液透析の研究は、初期研修と同じく協力病院であります三井記念病院で行って戴きます。
  3. 二次性腎障害は、糖尿病性腎症が圧倒的に多いですが、膠原病その他の疾患も学んで戴きます。
  4. 高血圧症は、脳・心臓疾患の保護は勿論ですが、腎機能悪化防止をする点に注意を払ってコントロールを行います。また、水・電解質管理についても、内科だけでなく、他科からのコンサルタントに対応できるよう学んで戴きます。

以上、それぞれの疾患に応じた処置・検査・治療方法を十分な時間をかけて学んで戴きます。

糖尿病・代謝内科

経験目標

当科では、糖尿病・肥満を中心とする生活習慣病および内分泌疾患(視床下部・下垂体疾患、副腎疾患、甲状腺疾患など)に関する研修を行う。地域中核病院であり、特に糖尿病の症例は豊富であり、さまざまな型の糖尿病を経験できる。教育入院プログラムも常時行われている。院内他科と連携して、足病変、心血管合併症、腎症などの治療も経験できる。日本糖尿病学会の教育関連施設に認定されている。
後期研修では、上級医の指導の下、自己で糖尿病の病態を評価し、治療方針を決定できることを目標とする。併せて内分泌疾患についても基本的な診断法と治療法について学ぶ。

糖尿病・代謝領域

  1. 糖尿病(1型・2型・妊娠・その他)の診断と各種検査。持続型血糖測定器(CGM)を用いた24時間の血糖モニタリングも可能である。
  2. 個人個人に適した食事療法、運動療法の選択について考える。
  3. インスリン、GLP-1製剤、経口糖尿病薬を組み合わせ、それぞれの症例に最適なコントロール方法を考える。インスリンポンプの導入も行っている。
  4. 網膜症・腎症・神経障害・大血管障害などの合併症の評価法について、実際の症例に即して学び、診療録に系統的に記載できることを目標とする。
  5. 教育入院プログラムの一環としての集団教育を、上級医の指導の下で行う。
  6. 院内他科に入院中の周術期患者、ステロイド治療中の患者などのコントロールを、上級医の指導の下で行う。
  7. 高度肥満症に対する治療。行動療法の考え方に基づく生活介入。

内分泌領域

  1. 甲状腺の触診など内分泌疾患の診断に必要な身体所見の取り方。
  2. 各種負荷試験の実施方法とその合併症、検査値の読み方。
  3. ホルモン補充療法、手術適応などの治療法選択。
  4. 内分泌疾患による二次性高血圧、電解質異常、耐糖能異常などの診断。

学会や地域の研究会にも積極的に参加し、機会があれば症例報告を行う。

研修指導責任者:三宅 敦子

血液内科

経験目標

  1. 経験すべき診察法、検査、手技
    1. 基本的な診察法
      皮膚の色調、結膜などを見て貧血、多血症を区別できる。紫斑をみて出血傾向を理解できる。 リンパ節腫大を診察して圧痛の有無、硬さなどから悪性、反応性の予想ができる。 腹部を触診して肝脾腫の有無がわかる。
    2. 臨床検査法、手技
      採血、骨髄穿刺法、腰椎穿刺法などが安全に適切に行える。末梢血、骨髄の血液像から疾患を診断できる。 造血細胞の細胞表面マーカー、染色体検査が理解できる。白血球減少、増加をみて血液像を参考に鑑別診断ができる。 輸血療法に関連した検査が理解できる。貧血、多血をみて網状赤血球、MCV、MCHC、鉄代謝などから背景にある疾患を推測できる。 血小板減少、増加をみて自己抗体形成の有無なども参考に鑑別診断ができる。 血液凝固検査から凝固、線溶がわかり、背景にある疾患を診断できる。 M蛋白の有無、LDH値、可溶性IL2レセプター値など血液生化学、血清検査の結果が理解できる。X線、MRI、CT、核医学検査などの画像をみて疾患やその広がりがわかる。 リンパ節など生検の病理組織像を理解できる。
  2. 経験すべき症状、疾患、治療
    1. 頻度の高い症状
      貧血による動悸、息切れ、易疲労感、多血による色素沈着や臓器の腫大、血小板減少などによる出血症状、 多血や血小板増加などに伴う血栓塞栓症状、白血病や悪性リンパ腫によるリンパ節や臓器の腫大など。
    2. 疾患、治療
      貧血や血小板減少を有する患者への注意点、輸血療法、多血や血小板増加に伴う抗血小板療法や瀉血、白血球減少時の易感染性、 免疫不全状態における抗生剤、G-CSFなどを使用した対処法や無菌室医療、播種性血管内凝固症候群などにおける抗凝固療法、 血友病など先天性血液凝固疾患の凝固因子補充療法、骨髄異形成症候群、白血病、悪性リンパ腫、多発性骨髄腫の診断、治療などを経験する。 下記疾患については入院患者を受け持ち、疾患およびその治療方針を理解したうえで病歴要約を作成すること。
      鉄欠乏性貧血、悪性貧血、血友病、播種性血管内凝固症候群、自己免疫性血小板減少症、悪性リンパ腫、多発性骨髄腫、 骨髄異形性症候群、白血病、慢性骨髄増殖性疾患。

研修指導責任者:田野﨑 栄

アレルギー呼吸器科

はじめに

呼吸器は常に大気と接触しており、体外に存在する病原体、種々の抗原、あるいはタバコの煙をはじめとする有害粉塵・有害気体の脅威に曝されている。したがって、呼吸器では絶え間なくこれらの外敵に対する防御反応、すなわち免疫反応が活発に展開されている。これらの防御機能が破綻すれば、感染症を発症し、また悪性腫瘍が増殖する原因となる。一方、免疫反応が過剰に起これば気管支喘息などのアレルギー性疾患や、過敏性肺臓炎などの免疫機序性疾患を来す。種々の膠原病に呼吸器病変(膠原病肺)が高頻度に合併することもよく知られている。
このように、呼吸器を対象臓器とした研修は内科分野の中でも感染症、悪性腫瘍、アレルギー性疾患を診療する頻度が高く、抗菌薬や抗腫瘍薬、ステロイド薬の使用を習熟するのに適しており、将来内科を専攻しない研修医にとっても必要不可欠な普遍的知識を得ることができる。
また、周知のように本邦は先進諸国の中できわだって喫煙率の高い国であり、肺癌が悪性腫瘍の死亡率の第1位を占め、しかも年々増加を続けている。残念ながら、肺癌の予後はいまだ不良であり、診断時からbest supportive careを選択するしかないケースが少なくない。したがって、呼吸器研修においてはターミナル・ケアも重要な課題となる。予後の限られた患者さんに敬虔な気持ちで接し、患者さんに何がしてあげられるか、真摯に考えて取り組む態度を身につけて欲しい。
なお、当科はアレルギー診療では全国でも有数の施設であり、気管支喘息の患者さんが非常に多い。短期間の研修であっても、この疾患がいかにバラエティに富む病態であるか知ってもらうことができるであろう。気管支喘息は急患室で遭遇することの非常に多い病態であり、救急医療を学ぶ上でも当科研修は有用である。
また、最近マスコミで注目されているが実際に診療している施設は少ない睡眠時無呼吸症候群にも取り組んでおり、この病態を学ぶチャンスも得られる。伝統的に膠原病の患者さんも多く、膠原病の診断と治療も研修できる。
当科には日本呼吸器学会、日本アレルギー学会、日本呼吸器内視鏡学会の指導医が常勤しており、それぞれの専門教育施設に認定され、研修の指導に当たっている。また、日本感染症学会(2007年より専門教育施設制度施行予定)の 専門医・指導医、Infection Control Doctor (ICD) も常勤で指導に当たっている。

呼吸器疾患診療の到達目標

経験目標

  1. 経験すべき診察法・検査・手技
    1. 基本的身体的診察法
      • 病歴聴取(主訴、現病歴、既往歴、家族歴、喫煙歴、職業歴、居住歴、旅行歴など)
      • 視診(身体表面所見、胸郭変形、太鼓ばち指、頸静脈怒脹など)、呼吸状態の把握
      • 胸背部打聴診・頸部聴診
      • 喀痰の性状観察(身体所見ではないが極めて簡便であり、多くの情報が得られる
    2. 基本的な臨床検査の解釈・判断
      • 胸部X線(単純)
      • 血液ガス(酸塩基平衡、呼吸不全)
      • 血算(特に白血球分画)、生化学(特に電解質平衡、SIADH、高Ca血症等)
      • 呼吸機能検査
      • 喀痰検査(細菌、抗酸菌、細胞診)
      • 胸部CT
      • 抗原・抗体検査(血液、尿、喀痰など)
    3. 基本的手技
      • 静脈路確保(末梢静脈、中心静脈)
      • 静脈採血、動脈採血
      • 気道確保(エアウェイ)、気管内挿管
      • 注射法(静脈内、点滴、皮下、皮内、筋肉内)
      • 皮内反応、ツベルクリン・テスト
    4. 発展的手技・検査
      • 気管支鏡(TBB, TBLB, BAL含む)
      • 胸腔穿刺・ドレナージ(気胸、胸水)
      • 経皮肺生検(エコー下、透視下、CTガイド下)
      • 胸膜生検
      • 胸部断層X線
      • 肺血管造影(肺動脈、気管支動脈)
      • 気道過敏性検査
      • 睡眠時無呼吸症候群検査(ポリソムノグラフィー)
    5. 基本的治療法
      • 抗菌薬(抗真菌薬、抗ウイルス薬を含む)の選択
      • 酸素療法(経鼻、マスク)
      • ステロイド療法(吸入、経口、点滴、パルス)
      • 種々の吸入療法(気管支拡張薬、去痰薬;ネブライザー、MDIなど)
      • 抗癌剤の使用と副作用対策
      • 鎮痛療法(非ステロイド消炎鎮痛剤、麻薬の使い方)
      • 理学療法(体位変換、タッピングなど)
      • 胸腔ドレナージ(気胸、胸水)
      • 用手人工呼吸
      • 人工呼吸器管理(気管内挿管による)
      • ターミナル・ケア
      • 結核治療
    6. 発展的治療法
      • 気管支洗浄 (Bronchial toiletting)
      • 非侵襲的人工呼吸器管理(BiPAP、CPAP)
      • 抗癌剤の局所投与
      • 気管切開管理
      • 気道内異物摘出
      • 禁煙指導
      • 呼吸リハビリテーション
  2. 経験すべき症状・病態・疾患
    1. 頻度の高い症状・病態
      • 発熱(基本的に以下の病態を伴う)
      • 咳嗽(急性、遷延性)
      • 喀痰増加(膿性、非膿性)
      • 血痰、喀血
      • 呼吸困難(急性、慢性;発作性、持続性)
      • 労作時息切れ
      • 胸痛、背部痛
      • 気胸
      • 胸水
      • 誤嚥
      • 胸部異常陰影
      • 体重減少、易疲労、るいそう
    2. 緊急を要する症状・病態
      • 呼吸停止、心肺停止
      • 窒息(誤嚥によるケースが多い)
      • 喉頭浮腫
      • 気管・気管支痙攣
      • 大量喀血
    3. 経験が求められる病態・疾患
      1. 経験が必須である病態・疾患
        1. 気道感染症(急性上気道炎、インフルエンザ、肺炎、気管支炎、肺膿瘍、膿胸など)
        2. 気管支喘息(BA)
        3. 慢性閉塞性肺疾患(COPD:肺気腫 PE、慢性気管支炎 CB)
        4. 気管支拡張症(BE)、び漫性汎細気管支炎(DPB)、副鼻腔気管支症候群(SBS)
        5. 肺癌
        6. 間質性肺炎
        7. 自然気胸
        8. 胸膜炎
        9. 急性呼吸不全
        10. 慢性呼吸不全
        11. 肺性心
        12. 過換気症候群
        13. 無気肺
      2. 経験することが望ましい病態・疾患
        1. 誤嚥性肺炎
        2. 膠原病肺
        3. 過敏性肺臓炎
        4. サルコイドーシス
        5. BOOP
        6. 好酸球性肺炎(急性 AEP、慢性 CEP)
        7. アレルギー性気管支肺アスペルギルス症(ABPA)
        8. 肺真菌症
        9. 肺結核、気管・気管支結核、粟粒結核
        10. 縦隔腫瘍
        11. 胸膜腫瘍
        12. 転移性肺腫瘍
        13. 良性肺腫瘍
        14. 肺梗塞、肺塞栓
        15. 肺動静脈瘻
        16. 肺分画症
        17. 肺高血圧
        18. 肺水腫
        19. 気道内異物
        20. 睡眠時無呼吸症候群

アレルギー・免疫機序性疾患、膠原病(リウマチ性疾患)診療の到達目標
(呼吸器診療と共通するものは原則として省略する)

経験目標

  1. 経験すべき診察法・検査・手技
    1. 基本的身体的診察法
      • 病歴聴取(アレルギー疾患の既往歴・家族歴、特に薬物アレルギーの既往は重要)
      • 視診(皮膚症状、関節症状、眼症状、脱毛など)
      • 徒手筋力テスト
    2. 基本的な臨床検査の解釈・判断
      • 血算(特に好酸球、リンパ球)
      • 血清グロブリン分画
      • IgE抗体 (総抗体価、特異抗体価)
      • 免疫学的検査:リウマチ因子、抗核抗体その他種々の抗体、 補体、免疫複合体
      • 血清生化学:LDH, CPK, Aldoraseなど
      • 関節X線(手指、手首、肘、膝、頸部など)
      • 皮膚試験
    3. 基本的手技 呼吸器診療に共通
    4. 発展的手技・検査
      • 誘発試験、負荷試験
      • 筋電図
      • 食道・胃透視
      • リンパ球サブセット
      • リンパ球刺激試験
      • HLA
      • 皮膚生検(皮膚科依頼)
      • 筋生検(外科・整形外科依頼)
      • Shimer試験、ローズベンガル試験(眼科依頼)
      • 唾液腺造影、口唇生検(皮膚科依頼)
    5. 基本的治療法
      • ステロイド療法(経口、点滴、パルス、吸入)
      • 抗アレルギー薬
      • 抗ヒスタミン薬
      • 非ステロイド消炎鎮痛薬(NASAID)
      • 抗リウマチ薬(DMARD)
      • 免疫抑制薬
      • 免疫変調療法
      • 理学療法、リハビリテーション
      • 循環改善薬
    6. 発展的治療法
      • 減感作療法
      • 金療法
      • 生物学的製剤
  2. 経験すべき症状・病態・疾患
    1. 頻度の高い症状・病態
      • 皮膚症状(発疹、そう痒、ヘリオトロープ疹など)
      • 関節症状(関節痛、関節腫脹、関節変形、朝のこわばりなど)
      • 筋症状(筋肉痛、脱力など)
      • 消化器症状(嚥下困難、誤嚥、腹満、下痢など)
      • 呼吸器症状(労作時息切れ、呼吸困難、乾性咳嗽など)
      • 鼻症状(くしゃみ、鼻水、鼻閉)
      • 眼症状(流涙、そう痒、充血、ドライアイなど)
      • 体重減少、易疲労、るいそう
      • 脱毛
    2. 緊急を要する症状・病態
      • アナフィラキシー・ショック
      • 急性呼吸不全
      • 敗血症
    3. 経験が求められる病態・疾患
      1. アレルギー性機序が主体と考えられる病態
        1. 気管支喘息
        2. アナフィラキシー
        3. 薬物アレルギー
        4. 食物アレルギー
        5. 蕁麻疹、血管性浮腫
        6. アレルギー性鼻炎
        7. アトピー性皮膚炎
        8. アレルギー性気管支肺アスペルギルス症 (ABPA)
        9. Churg-Strauss症候群(アレルギー性肉芽腫性血管炎)
        10. 好酸球増多症候群(HES)
        11. 過敏性肺臓炎
        12. 好酸球性肺炎
        13. 好酸球性胃腸炎
        14. Loffler症候群
        15. 木村病
      2. 膠原病(リウマチ性疾患)として扱われる病態
        1. 慢性関節リウマチ(RA)
        2. 全身性エリテマトーデス(SLE)
        3. 強皮症(PSS)
        4. 皮膚筋炎・多発筋炎(PM/DM)
        5. 結節性多発動脈炎(PN)
        6. 混合性結合組織病(MCTD)
        7. シェーグレン症候群(SjS)
        8. 大動脈炎症候群
        9. 側頭動脈炎
        10. リウマチ性多発筋痛(PMR)
        11. ベーチェット病
      3. 膠原病の類縁疾患
        1. Wegener肉芽腫症
        2. サルコイドーシス
        3. ANCA関連血管炎症候群

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