厚生労働大臣が定める掲示事項(令和3年8月1日現在)

(1)入院基本料について

なお、病棟、時間帯、休日などで看護職員の配置が異なりますので、実際の看護配置につきましては、各病棟のナースセンター前の掲示版をご覧ください。

(2)入院診療計画書について

当院では、入院の際に医師をはじめとする関係職員が共同して、患者さまに関する診療計画を策定し、7日以内に文章によりお渡ししております。

(3)DPC対象病院について

当院では入院診療費の算定にあたり、包括評価と出来高評価を組み合わせて計算する“DPC対象病院”となっております。
※医療機関別係数 1.4037
(基礎係数1.0404+機能評価係数Ⅰ0.2699+機能評価係数Ⅱ0.0934)

(4)証明書発行体制について

医療の透明性や患者さんの情報提供を推進してゆく観点から、領収書の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目のわかる明細書を無料で発行しております。

明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されておりますので、その点ご理解いただき、ご家族の方が代理で会計を行う場合、その代理の方への発行を含めて、明細書の発行を希望されない方は、窓口にてその旨お申し出下さい。

(5)当院は関東信越厚生局長に下記の届を行っております。

① 入院時食事療養費(Ⅰ)

当院では、入院時食事療養費(Ⅰ)の届出を行っており、管理栄養士によって管理された食事を適時(朝食 午前8時、昼食 午後12時、 夕食 午後6時)、適温で提供しています。

② 基本診療科の施設基準等に係る届出

一般病棟入院基本料1 病棟薬剤業務実施加算1・2 ハイケアユニット入院医療管理料1
療養病棟入院基本料1 医療安全対策加算1/医療安全対策連携加算1 小児入院医療管理料4
救急医療管理加算 感染防止対策1、地域連携、抗菌薬適正使用加算 緩和ケア診療加算
診療録管理体制加算1 患者サポート充実加算  
医師事務作業補助加算1(50対1) 褥瘡ハイリスク患者ケア加算  
急性期看護補助体制加算1(50対1) ハイリスク妊娠管理加算  
看護職員夜間配置加算(12対1、配置加算2) ハイリスク分娩管理加算分娩  
重症者等療養環境特別加算 後発医薬品使用体制加算1  
無菌治療室管理加算 データ提出加算2  
栄養サポートチーム加算 入退院支援加算2  
重症皮膚潰瘍管理加算 認知症ケア加算2  
療養病棟療養環境加算1 せん妄ハイリスク患者ケア加算  
  地域医療体制確保加算  

③ 特掲診療科の施設基準等に係る届出

遠隔モニタリング加算(ペースメーカー指導管理料) 心臓 MRI撮影加算 腹腔鏡下小切開前立腺悪性腫瘍手術
喘息治療管理料 抗悪性腫瘍剤処方管理加算 腹腔鏡下腎盂形成術(内視鏡支援機器)
がん性疼痛緩和指導管理料 外来化学療法加算1 腹腔鏡下リンパ節群郭清術(後腹膜)
がん患者指導管理料1・2・3 無菌製剤処理料 腹腔鏡下腟式子宮全摘術(内視鏡手術用 支援機器)
婦人科特定疾患治療管理料 心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅰ) 人工肛門、人工膀胱増設術前処理加算
地域連携小児夜間・休日診療料1 脳血管疾患リハビリテーション料(Ⅰ) 胃瘻増設時嚥下機能評価加算
院内トリアージ実施料・救急搬送看護体制加算 運動器リハビリテーション料(Ⅰ) 麻酔管理料Ⅰ
夜間休日救急搬送医学管理料 呼吸器リハビリテーション料(Ⅰ) 病理診断管理加算1
ニコチン依存症管理料 エタノールの局所注入(甲状腺・副甲状腺) 乳腺炎重症化予防指導管理料
肝炎インターフェロン治療計画料 人工腎臓1 悪性腫瘍病理組織標本加算
薬剤管理指導料 透析液水質確保加算及び慢性維持透析濾過加算 在宅療養後方支援病院
医療機器安全管理料1 下肢末梢動脈疾患指導管理加算 植込型心電図検査
持続血糖測定器加算 乳がんセンチネルリンパ節加算2 輸血管理料Ⅱ・輸血適正使用加算
遺伝学的検査 仙骨神経刺激装置埋込術及び仙骨神経刺激装置交換術(便過活動膀胱) 糖尿病合併症管理料
骨髄微小残存病変量測定 経皮的冠動脈形成術 排尿自立支援加算
HPV核酸検出 経皮的冠動脈形成術(特殊カテーテル) 外来排尿自立支援加算
造血器腫瘍遺伝子検査 経皮的冠動脈ステント留置術 外来緩和ケア管理料
検体検査管理加算(Ⅰ)(Ⅳ) 埋込型心電図記録計移植術・摘出術  
時間内歩行試験 ペースメーカー移植術・交換術  
皮下連続式グルコース測定 大動脈バルーンパンピング法  
小児食物アレルギー負荷試験 体外衝撃波 腎・尿管結石破砕術  
内服・点滴誘発試験 体外衝撃波胆石破砕術  
センチネルリンパ節生検 膀胱水圧拡張術  
CT透視下気管支鏡検査 早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術  
画像診断管理加算1、2 腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術(内規鏡手術機器)  
CT撮影及び MRI 腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術(内規鏡手術機器)  
冠動脈CT撮影加算 腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術  

(6)保険外負担に関する事項

当院では、証明書・診断書等などの文章の発行や室料差額料など、下記のように実費のご負担をお願いしております。

① 文章の発行に係わる費用(税込)

一般診断書 診断書 3,300円 病院所定用紙
口外診断書 3,300円 区役所所定用紙
出生届 3,300円 区役所所定用紙
証明書 証明書 2,200円 入院・通院・在院・支払い関係
生命保険関係 生命保険 6,600円 保険会社提出用
簡易保険 6,600円 かんぽ生命提出用
自賠責保険関係 診断書 11,000円  
明細書 5,500円  
医療費助成関係 難病(都) 3,300円 小児慢性疾患・難病
精神保健 3,300円 (生保の方を除く)
障害年金関係 年金給付 6,600円 年金給付用
更生医療関係 身体障害 6,600円  
英訳料   3,300円  

② その他保険外負担に係わる費用(税込)

その他 死亡診断書 5,500円 一般用紙
死亡診断書 3,300円 写し
死後の処置に係わる費用 5,500円  
保険会社などの面談料 11,000円 (30分毎)
日常生活に係わる
選択の費用
尿取りパット(1枚) 55円  
モレストップ(1枚) 77円  
軟便パット(1枚) 110円  
シーツパット(1枚) 330円  
クリーニング(1枚) 660円  

③ 初診係わる費用

他の保険医療機関から紹介によらず、当院に直接来院した場合については、初診に係る費用として2,750円(税込)お支払いただいております。
但し下記の患者さまにつきましてはお支払いの必要はございません。
◇時間外急患、救急車搬送 ◇労働、公務災害 ◇交通事故
◇以下の公費負担受給資格者
結核予防法、自立支援法、生活保護(特診を含む)、原爆医療、更正医療、育成医療、小児慢性疾患、特定疾患、心身障害者医療(東京都)、大気汚染(東京都)

④ 入院期間が180日を超える場合の費用

同じ症状による通算のご入院が180日を超えた場合、1日につきに入院基本点数の15%に消費税10%を加算した額を特定療養費として徴収させていただきます。
一般病棟 ご負担額 1日につき2,577円(税込) 

⑤ PSA、AFP、CEA、CA19-9検査 制限回数を超える医療行為。(患者様の同意に基づき1,000円税込を徴収。)

⑥ 特別療養環境の提供(個室)

一般病棟(税込)

種類 室料差額料等 病室番号
1人部屋 19,800円 (6室) 901 701 601 401 301 201
16,500円 (41室) 902 903 905 906 907 908
803 805 806 807 808  
702 703 705 706 707 708
602 603 605 606 607 608
402 403 405 406 407 408
302 303 305 306 307 308
202 203 205 206 207 208
13,200円 (27室) 911 912 913 915    
812 813 815 816    
711 712 713 715    
611 612 613 615 616  
411 412 413 415 416  
311 312 313 315 316  
8,800円 (13室) 922 929        
823 826 828 830 832 835
525 526 527 528    
428          
2人部屋 6,600円 (9室) 923 925        
822 825 827 829 831 833
528          

療養病棟(税込)

種類 室料差額料等 病室番号
1人部屋 33,000円 (2室) N701 N702        
19,800円 (1室) N703          
16,500円 (4室) N705 N706 N707      
13,200円 (6室) N708 N710 N711 N712 N713 N715
8,800円 (2室) N716 N717        
4人部屋 3,300円
(窓側)
(1室) N723          
2,200円
(通路側)
         

室料差額ベット 123床 差額ベッド割合 123床/403床 = 30.5%

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