診断書等をお申込みの方へ
お申込みの手順
診断書等申込書兼引換書をご記入の上、中央棟2階患者サポートセンター12番窓口でお申込みください。
〈受付時間〉 月曜から金曜 8：30～17：00 土曜 8：30～12：30
- ご本人様がお申込みの場合は本人確認の為「診察券」、入院中の方は「リストバンド」をご提示下さい。
- ご本人様以外によるお申込みの場合は、「委任状」とお申込み者様の「身分証」が必要です。
但し、ご本人様が18歳未満で保護者様が申込まれる場合は、委任状は不要です。 - ご本人様がお亡くなりになった際のお手続きには、お申込み時にお申込み者様との関係がわかる戸籍謄本もしくは除籍謄本とお申込み者様の身分証が必要です。
- 生命保険会社の診断書や証明書、各公費制度の証明書の多くは指定の用紙があります。
予め加入している保険会社や役所にお問い合わせの上、指定の用紙をご用意ください。 - 保険会社等の診断書や傷病手当金支給申請書の入院・通院期間、労務不能期間の証明は、証明期間を過ぎてからお申込み下さい。
お申込みの注意点
- 書類の内容によっては、医師の診察が必要な場合があります。
- 診療記録の保管期間は5年となっております。保管期間を過ぎた期間の証明をご希望の方は、お申込み前に文書受付にご相談ください。
- 一度作成した書類についてのご返金はできかねます。
- 委任状、戸籍謄本、除籍謄本、身分証は、お申込み時に必要になります。
- 原則、郵送でのお申し込みは、お受けしておりません。遠方にお住まいの方などは、お電話にてお問い合わせください。
お渡しまでの期間
お申込み日より3週間程度のお時間を頂いておりますが、
診療等の医師の状況により多少前後する場合がありますのでご了承下さい。
お受取方法
- 来院受取の方は、診断書等申込書兼引換書に書かれている受渡し予定日が近づきましたら窓口もしくはお電話で出来上がりをご確認下さい。
※病院から出来上がりのご連絡はしておりませんのでご了承下さい。 - 来院受取の際は、「引換書」「受取者の身分証」が必要になります。
お持ちでない場合はお渡しできない場合がございます。
また、お申込み者様とは別の方がお受取りの場合は、委任状が必要になります。 - 郵送を希望される際は、郵送先のご記入と郵送代370円を頂戴し、レターパックで郵送致します。
社会福祉法人 同愛記念病院 TEL0570-200678 内線6495 文書受付
